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通知公告

国家临床重点学科检验科评分标准（试行）

发布日期: 2010-12-06

国家临床重点专科检验科评分标准（试行）

一、本标准分六个部分，实行量化千分制，其中“基础条件”占150分，“医疗技术队伍”占150分，“医疗服务能力与水平”占170分，“医疗质量状况”占250分，“科研与教学”占180分，“生物安全”占100分。

二、标准中的相关技术指标，如无特别注明，均指评估时上一年度的数据。5年时间从2006年1月1日算起。

三、标准中部分指标内容可累积计分，但最后得分不超过标准分。

四、本标准中包括的人员是指执业地点所在医院的人员。

五、此标准用于答辩评比。标注*项需提供相关原始资料的复印件，并经所在医院盖章确认(如所提供的原始材料不明确，视为无效)。

六、申报本标准评审的医疗机构检验科必须符合以下条件：

1、所属医院为三级医院。

2、申报的检验科不应包括检验科以外的检测实验室，其检测能力需涵盖以下亚专业：

临床化学检验、临床免疫学检验、临床血液学及体液学检验、临床微生物学检验、临床分子生物学检验。

3、学科带头人是本科室第一负责人，正高级职称，具有带动学科持续发展和梯队建设的能力。

序号	检查内容			标准分	检查方法	评分标准	备注
一	基础条件			150
1	*发展环境（30）	医院有检验科建设发展规划		10	查医院相关文件、会议纪要等材料	有发展规划，得2分；有专题研究检验科建设会议纪要，得2分；规划具有可行性和合理性，得2分；规划得到执行、且有明显效果，得4分	提供资料
		医院有支持检验科建设的政策或措施		10	查有关资料	政策、措施齐全，为院内重点学科（专科），得10分；政策措施不完善或不得力，得5分；无明确的政策、措施或不落实，不得分。
		实验室有保证开展工作的空间		10	查实验室平面图	实验室总面积≥2000平方米，得6分；面积＜2000平方米，但≥1500平方米，得2分；＜1500平方米，不得分；科室标识规范、清楚，得4分。
2	*支撑条件（30）	相关科室工作能够与检验科发展相匹配		10	听取汇报	临床科室设置齐全，门急诊量≥5000人次/天，得5分，每少500人次/天，减1分；床位数≥1200，得5分，每少100张，减1分。	提供资料
		检验设备能满足检验科开展技术项目需要，具有先进性和适宜性		10	听取汇报	满足需要，得5分；医疗设备具有先进性，得3分；具有适宜性，得2分。	提供仪器清单（包括使用年限）及相关检验项目清单
		医院对检验科经费投入情况		10	查医院账薄、报表，核对有关数据	评估前5年投入≥1000万元，得10分，每少100万元，减1分；未专款专用的，不得分。	出示财务证明，并盖院章
3	*科室管理（40）	科室有详细的发展规划及具体实施计划		5	查看资料	有科室规划及具体实施计划，得2分；计划现实合理，得1分；有落实的措施，得2分。	提供资料
		科室整洁，管理有序		5	查看资料	科室整洁，得1分；管理制度落实到位，得2分；各项工作合理有序，得2分。	提供资料
		遵守《医疗机构临床实验室管理办法》，按照体系文件管理运行		20	查看资料	查卫生部历年督导检查结果，成绩优良得10分；获国家认可委或国际著名机构颁发的相关证书，得10分。	提供资料
		实验室相关资质		10	查看资料	具有卫生部认可的开展临床基因扩增检测的资质，得5分；具有CDC认可的HIV初筛实验室的资质，得5分。	提供资料
4	实验室信息系统（50）	设有自动报告历史结果回顾功能		10	听取汇报	血液、体液、生化、免疫等专业都设有自动报告历史结果回顾功能，任一亚专业未满足，扣10分。
4	实验室信息系统（50）	实验室信息化管理		40	听取汇报，查有关资料	实验室应建立实验室信息系统，得5分；实验室信息系统与医院信息系统联网，得5分；可以在异地（实验室以外）查看检验结果，得5分；有条码双向系统得10分；有自动复检功能，得5分；有网络故障紧急预案，得5分；应有检验数据备份的硬件设施和执行记录，得5分。	提供相关资料
二	医疗技术队伍			150
5	*技术团队（30）	整体实力		30	听取汇报，查有关资料	医师、医技人员的配备满足临床工作和科室发展的需要，至少4名以上执业医师，得10分，2名得6分，1名得3分；对医师、技师进行规范化培养和锻炼，科室有完整的人员培训体系，记录齐全，得20分。	提供医师资格证、执业医师证和培训记录
6	*学科带头人（25）	学术地位		15	听取汇报，查有关资料	正高级专业技术职称，得5分；博士生导师，得5分，硕士生导师，得3分；国家级学术团体任主任委员得5分，副主任委员或学组组长得4分，常委及以下任职得2分。	学会团体主要指以下3个学会：中华医学会检验分会、中国医师协会检验医师分会、中国医院协会临床检验管理专业委员会。提供资料
6	*学科带头人（25）	临床能力		10	听取汇报，查有关资料	具有临床医师资格，得5分，非临床医师，得3分；掌握本专业的技术知识，分析疑难报告，并能接受临床的咨询解释，得5分。	提供资料
7	*学科骨干（20）	数量		10	听取汇报，查有关资料	有明确的学科骨干人员≥4名，并分属不同亚专业，副高职以上职称，能满足各专业方向可持续发展的需要，得6分，每少1名，扣1.5分。近5年每名骨干发表（第一作者或通讯作者）统计源3篇，或SCI 1篇，得4分，每人不足扣1分	提供资料
		学术地位		5	听取汇报，查有关资料	其中至少2人具有临床医师资格得2分，1人得1分；至少一人任省级学术团体委员或以上职务得3分。	提供资料
		临床能力		5	听取汇报，查有关资料	掌握本专业的技术知识和相应的先进技能，分析疑难报告，并能接受临床的咨询解释，得5分。	提供资料
8	*医师队伍（15）	年龄结构		5	查档案资料	年龄结构合理（45岁以下医师至少有2名），能满足可持续发展需要，得5分。	提供资料
		学历结构		5	听取汇报，查档案资料	研究生学历人员比例≥60%，得5分，40%～60%，得3分；低于40%，不得分。
		职称结构		5	听取汇报，查职称证书	高级医师总数比例为30%，中级医师约占40%，各级人员比例可上下浮动20%范围，符合要求得5分。
9	*技师队伍（30）	人员数量，年龄结构		10	查档案资料	人员数量满足要求，年龄结构合理，能满足可持续发展需要得10分。	提供资料
		学历结构		15	听取汇报，查档案资料	本科及以上学历人员比例≥40%，得15分；30%～40%，得10分；低于30%，得5分。	提供资料
		职称结构		5	听取汇报，查职称证书	高级职称占总人数比例≥10%，得2分，低于10%，得1分；中级职称比例≥30%，得3分，20%～30%，得2分，低于20%，不得分。	提供资料
10	*人才培养（30）	有专科人员培训计划并保证落实		25	查人才培养计划及落实情况	培养方向明确，得5分；规划合理，得5分；落实到位，得5分。有完整的科室业务学习计划及实施记录，得10分。	提供资料
10	*人才培养（30）	学习培养情况		5	查看有关资料	评估前5年到国外专业进修人次数超过3人次（进修时间不低于1个月），得5分；2人次，得4分；1人次，得3分，无人国外专业进修不得分。	提供资料
三	医疗服务能力与水平			170
11	*总体水平（40）	集中设置，统一管理		10	听取汇报，查阅相关资料	集中统一原则建立实验室, 提供组织机构图得5分;统一的质量和安全管理文件，得5分。
		检测规模	开展检测项目数	20	听取汇报，查有关资料	开展检测项目数（以检测报告项目计算项目数，计算项目除外）≥400项者得10分;≥300项者得8分;≥200项者得6分。符合国家有关规定的检测项目数≥400项者得10分;≥300项者得8分;≥200项者得6分。	提供医院检验项目收费明细表
		检测规模	平均年检测项次数	10	听取汇报，查有关资料	年总检测项次数（以报告项目计算项目次数）≥2000万次者得10分，每缺少100万次扣5分，不足1000万次者不得分。	提供资料
12	*亚专业建设（50）
12	*亚专业建设（50）	各亚专业的技术水平和服务能力		50	听取汇报，查有关资料	临床血液、体液专业除了具有检测常规项目外，还有流式分析、寄生虫、凝血项目、骨髓细胞形态学及贫血相关检测能力，得10分；免疫专业具有检测肿瘤标志物、激素、感染性疾病血清学检测、过敏性疾病、骨代谢标志物、自身免疫性疾病的能力，得10分；生化专业具有除常规生化项目外，还有治疗药物浓度监测、特定蛋白、蛋白质电泳和免疫电泳的检测能力，得10分；微生物专业除普通细菌培养外还应能培养和检测需养菌、厌氧菌、真菌及耐药细菌监测，得10分；临床分子生物学至少包括乙型肝炎病毒核酸定量检测、丙型肝炎病毒核酸定量检测及其他病毒核酸检测，得10分上述各专业技术能力未满足条件，每项扣2分。	提供项目列表
13	*辐射能力（80）	进修人员来源情况		10	查进修人员统计表	近五年，每年接受进修人员不少于3名，每人每次≥3个月，少1名或＜3个月扣3分。	提供相关资料
		检验技术的影响力		5	查相关合同及资料	接受其他医疗机构的标本检测，有完整相关协议并得到医院相关部门批准，得5分。	提供相关资料
		支援基层建设		40	查相关资料	有选派人员前往二级或以下单位任职或讲学，得10分；参加学会组织的支援西部或欠发达地区的学术支持活动（包括讲课），得10分；接受基层或西部边远地区的进修人员，得10分。通过网络信息系统为基层提供技术支持，得10分	提供相关资料
		参与编、译检验相关宣传资料		5	查相关资料	近3年参与编、译检验相关资料≥3本，得5分；少1本，扣2分。	提供相关资料
13		承担卫生部或中华医学会指令性任务		20	查相关证明资料	重大研究项目（如：检验项目参考区间建立）得10分。起草/制定本行业相关规范性文件或标准，得10分。	提供相关证明
四	医疗质量状况			250
14	*质量管理（50）	质量管理方针与目标文件		10	查有关资料，文件及记录	建立完整的质量管理体系，得3分；有明确的质量方针和目标，得2分；岗位职责明确，得3分；授权上岗，得2分；文件编写缺失或与实际不符者每项扣2分，扣完为止。	提供相关认可证书或相关文件
		试剂与耗材		10	查看相关管理文件	建立政策及程序管理相关试剂及消耗品，得2分；有试剂及消耗品管理相关记录，得4分，有一项不完整，扣1分；试剂有使用记录，确保试剂在效期内使用，得4分，有一项次不合理扣1分。扣完为止。	提供资料
		仪器设备		10	查看相关文件	建立仪器设备管理相关制度，得5分；每年有校准、维修和保养记录，得5分，有一项次不合理，扣2分。扣完为止。	提供资料
		内部审核		10	查有关资料，文件及记录	应有相关文件及政策确保定期对实验室内部审核，并确保其运行有效，得3分；内部审核文件应确立审核类型、频次、方法，得3分，缺乏相应要素的不得分；检查近1年内审相关记录，发现不足或改进机会是否有恰当措施进行纠正，记录完整得4分，记录不全或缺乏改进措施的每项扣1分。扣完为止。	提供资料
		持续改进		10	查有关资料，文件及记录	应有投诉及差错管理相关制度及文件，得2分；近2年投诉及差错记录完整，得2分；应有相应措施确保差错及投诉得到及时纠正，并有相应措施预防减少类似发生的可能性并改进，得6分，记录不全者每项扣2分。扣完为止。	提供资料
15	*检测质量（160）	分析前质量控制		20	查有关资料	应有样本接收制度及文件，得5分；应有样本拒收标准及文件，得5分；近1年样本接收及拒收记录记录完整，得5分；有样本采集和运送时间的监控措施，得5分。	提供资料
		建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（至少每6个月1次）		5	查有关资料	制度健全，落实到位，得5分。有1项缺项或1处不落实扣2分。扣完为止。	提供资料
		室内质控覆盖率		25	查有关资料	大于90%，得15分，每降5%，扣1分。扣完为止。有室内质控总结，得5分；有改进措施，得5分。	提供资料，有标准质控品，
		参加卫生部临检中心室间质评项目		10	查有关资料	参加卫生部临检中心已开展的室间质评项目大于90%，得10分，每降5%，扣1分。扣完为止。	提供资料
		参加卫生部临检中心室间质评项目合格率		25	查相关资料和记录	参与项目合格率大于90%，得15分，每降5%，扣2分。扣完为止。对不合格项目有改进措施，得10分。	提供资料
		有明确的血液标本接收、拒收标准及相应的记录，全程可跟踪。		10	全程跟踪检验科血液标本的接收情况	有明确的血液标本采集时间、接收时间、报告时间，得10分，缺少任一项不得分。无标本拒收的标准扣2分，标本拒收记录不完整扣2分。	提供资料
		检验报告单的规范性		5	查有关资料	检验报告单格式规范、统一，并提供生物参考区间，得3分。检验报告单包含患者信息、标本类型、样本采集时间、结果报告时间，得2分。每出现一项不符合，扣2分。	提供资料
		检验报告的审核		10	查看检验报告审核制度	有“双人双审”制度，得4分。无则不给分。有关于报告更改的程序文件，得3分；报告更改需记录报告更改的时间、更改者的姓名，得3分。	提供资料
		缩短检验报告时间，满足临床需求		30	查相关检验报告时间资料	门诊临检血、尿、粪常规（包括复检）报告不超过1小时，得8分；门诊、病房生化（常规生化项目、特定蛋白、心肌酶谱）报告不超过一个工作日，得8分；门诊、病房免疫（甲型、乙型及丙型肝炎标志物、肿瘤标志物）报告不超过1个工作日，得7分；急诊血、尿、粪常规报告不超过30分钟，急诊常规生化报告不超过1.5小时，得7分。每增加1小时，扣2分。扣完为止。	提供承诺书并加盖医院公章
		“危急值”制度完善，工作流程快捷有效		20	查有关资料	有报告危急值相关程序，得10分；有检验科记录，得5分；有临床科室记录，得5分。	提供检验科相关文件和记录提供临床科室的记录
16	*服务质量（40）	检验窗口流程设置合理		5	查有关资料	优化流程，布局设置合理，检验窗口前患者排队不超过20分钟者，得5分。	提供示意图，公告、照片
		开设照顾窗口、落实便民措施		5	查有关资料	开设照顾窗口，是否有便民措施，得5分；未开设，不得分。	提供照片
		窗口服务质量		5	查有关资料	有规范化服务用语，有患者就诊流程，提供咨询服务，窗口管理有序，投诉少，得5分。	提供照片
		建立检验科与临床科室间定期有效沟通机制，公示沟通方式和途径，征求临床对检验结果的意见、建议，并及时有效反馈。		15	查与临床沟通措施及意见征求结果记录。	评估前5年，每年≥2次征求临床意见、建议，覆盖所有临床科室（至少15个），得10分，对意见、建议有分析、反馈得5分；每年只有1次，得2分，对意见、建议有分析、反馈，得5分。	提供资料
		病人满意度调查		5	查有关资料	满意度大于90%，得5分，每下降5%，扣1分。扣完为止。	提供相关资料
		明确告知门诊患者取报告时间		5	查有关资料	已开展工作，得5分。	提供资料
五	科研与教学			180
17	*学科水平	重点学科		10	查有关资料	国家重点学科/重点实验室，得10分；部级重点实验室，得8分；省级重点学科/重点实验室，得5分。	提供证明材料
17	*学科水平	博士/硕士学位授予学科		10	查有关资料	博士学位授予学科10分，硕士学位授予学科5分。	提供证明材料
18	*学术影响（20）	学术委员会任职		10	查现任职聘书。学科多人担任职务，查具有最高职务任职情况1人。	全国主委10分、副主委或专业组长7分，常委4分，委员2分；省级主委4分，副主委2分。一人担任数职，以最高学术职称登记一次。省级副主委以下任职，不得分。	学会团体主要指以下3个学会：中华医学会检验分会、中国医师协会检验医师分会、中国医院协会临床检验管理专业委员会。提供资料
		学术刊物任职		5	查杂志编辑部颁发有效期内的聘书或杂志刊载的编委名单。学科多人担任职务，查具有最高职务任职情况1人。	SCI收录杂志的主编5分、副主编4分，编委3分；中华医学会系列杂志主编5分、副主编3分，编委2分；其他国家级检验医学杂志主编、副主编、编委1分。一人担任数职，以最高学术职称登记一次。	最高不超过5分
		受邀在学术会议上做学术报告情况		5	查有关资料，如大会邀请函、会议批件及论文集等	评估前5年，在全国性学术会议上做学术报告≥5人次得5分，4人次得4分，3人次得3分，2人次以下得1分。	提供相关证明文件限三大学会：中华医学会检验分会、中国医师协会检验医师分会、中国医院协会临床检验管理专业委员会。
19	*专科方向（10）	专科的临床研究方向		10	查5年内有关资料	专科有2～3个稳定、明确的研究方向，且与临床工作密切相关，研究内容系统、具体，得10分。	提供资料
20	*科研项目（30）	国家重大／重点项目		10	查5年内有关资料	以第一负责人承担国家重大\重点项目、863、973课题，1项得10分；	提供资料
		国家级项目		10	查5年内有关资料	以第一负责人承担国家自然科学基金、国家重大\重点项目、863、973项目子课题，10项以上得10分，每少1项减1分。,
		部（省）级项目		5	查5年内有关资料	以第一负责人承担省部级课题10项以上得5分，每少1项减0.5分。
		国际合作		5	查5年内科研合作标书	有4项以上得5分，每少1项减1分。	提供资料
21	*临床方向的科研成果（50）	国家级、中华医学/部（省）级科技奖励		25	查5年内有关资料	作为第一完成单位获国家级一等奖1项，得25分，二等奖1项，得20分；中华医学会及部（省）级一等奖1项，得10分，二等奖，得5分；三等奖2分,其他位次完成单位得相应分数的50%。不同奖项可累积计分，总分不超过25分。	提供证书
		SCI收录、中华医学系列杂志及统计源期刊论著（包括综述）		20	查5年内有关资料	SCI收录每篇得2分；中华医学会系列杂志每篇得1分；统计源期刊杂志每篇得0.5分；可累积计分，总分不超过20分。	限第一作者或通讯作者提供资料
		发明应用专利		5	查5年内有关资料，有效期内	每项发明专利得2分，每项实用新型专利得1分，以正式证书为准，可累积计分，总分不超过5分。	提供资料
22	*教学培训（30）	本科生教学		10	查5年内有关资料	承担临床教学任务，课堂授大课≥100学时/年，或学生数>200人/年，得6分；大课<100学时/年，或学生数<200人/年，得2分；实习课≥200学时/年或每年生产实习≥5人次，每人≥6个月，且轮转安排合理，得4分，不足，得2分。未承担者不得分。	提供资料
		研究生培养		10	查5年内毕业博士和硕士研究生数量	评估周期内博士及硕士毕业生≥10人，得10分，少1人扣1分。	提供资料
		规范化检验医师培养基地		10	查5年内培养规范化医师人数、合格率	是卫生部检验医师培养基地，得5分。培养合格率大于95%，得5分；每低5%，扣1分，扣完为止。	提供相关证明
23	*继续教育（10）	继续教育学分记录完整		5	抽查10个人的继续教育学分	有1人分数不满，扣0.5分。扣完为止。	提供资料
23	*继续教育（10）	主办国家级、省级(甲类)、市级(乙类)继续教育项目，或承担讲课任务		5	查5年内获批文件、项目开展记录情况、授课讲义，同一项目不重复计分，不同项目可累积计分	国家级1项次，得3分，省1项次，得2分，市级1项次，得1分；举办培训班1次，得2分。总分不超过5分。承担讲课任务得分数降50%	提供资料
24	*编写教材（10）	五年内参加教育部、卫生部普通高等院校规划教材编写工作		10	查5年内有关资料	主编得5分，副主编得3分，编者得1分。可累计，总分不超过10分。	提供资料
六	生物安全			100
25	*安全管理（30）	实验室安全管理制度完整		10	查有关资料，有专人负责安全培训、安全用电用水、化学危险品管理、废弃物管理等实验室安全工作，并有具体制度。	有实验室安全管理小组，得5分，有具体制度，得5分。	提供资料
		实验室风险评估内容应满足国家有关实验室生物安全标准，并定期评估		10	查有关资料	实验室风险评估报告满足《实验室生物安全通用要求》GB19489(2008)，得4分。符合《实验室生物安全通用要求》中有关生物安全II级实验室的各项要求，得4分；每年至少做一次评估和确认，得2分。	提供资料
		对实验室全体工作人员、实习生、进修人员每年进行安全培训并考核		10	查看培训考核记录，包括实验室全体人员	有培训讲义，得2分，全体工作人员（包括实习生、进修人员）有安全培训考核记录，得8分；每发现实验室人员有一人缺少培训考核记录扣1分。扣完为止。	提供资料
26	*安全操作（70）	实验室有明确的分区		5	查有关资料	实验室入口有明确的生物危险标识，得1分，出入口有洗手装置，得1分，出入通道分清洁通道及污染通道两种，得1分，实验室内有分区标识，得1分，执行GB19489(2008)7.17实验室内务管理规定，得1分。	提供资料、照片
		实验室检验人员正确做好个人防护		15	查有关资料	实验室有更衣室，得2分；医务人员在操作区域工作时穿白大衣、佩戴手套，得1分；不穿露脚面、脚跟的鞋，得1分；洗手台旁配有洗手液，得1分；操作区域无食品、个人物品，得1分；有女职工在工作区域披长发、戴下垂耳环，扣1分。实验室工作人员有定期体检，并保留体检结果，得3分。实验室配有紧急处理医疗箱，内容物齐全，并在有效期内，得2分。有洗眼器和紧急喷淋装置，得3分。非本科室工作人员进入实验室有登记，得1分。	提供资料、照片
		标本采集、转运、检测、处理过程中做好安全防护		10	查有关资料	工作人员采集标本过程中佩戴手套，得1分；使用真空采血管，得1分；废弃针头置于一次性利器盒，得1分；准备下次采血前工作人员手部消毒，得1分；每位患者使用一份消毒垫巾，得1分；标本的转运使用符合生物安全要求的容器，得2分；转运过程未发现标本倾倒、外溢，得1分；检测完毕的标本加盖放入冰箱统一保存指定日期，得2分。	提供规章制度加必要证明文件
		规范实验室医疗废弃物处置		5	查有关资料	垃圾分类符合相关规定，得1分；医疗废弃物弃置于有生物安全标识的黄色垃圾袋，得1分；损伤性利器弃置于利器盒，得1分；检验后标本无害化出科，并放置医院统一污物处理点，得1分；非一次性使用的医疗废弃物（如试管、移液管等）的消毒符合相关技术规范，得1分。	提供规章制度加必要证明文件
		规范安全用电操作		5	查有关资料。	实验室所有大型仪器设备使用三相插头接地，得2分；大型自动化检测仪器配备UPS，得1分；UPS有定期维护保养记录，得1分；对用电安全有年检记录，得1分。	提供规章制度加必要证明文件
		加强消防培训，合理应对火灾发生		10	查有关资料.	实验室有灭火器，得2分；有消防负责人，得1分；有火灾应急处理程序，得1分；实验室逃生路线标识清晰，得2分；检验人员的知晓度良好，得2分；每年至少一次逃生演习得2分。	提供资料
		实验室生物安全事故紧急预案		10	查相关资料	有实验室生物安全紧急预案文件，得3分；有意外事故发生后填写相应记录的要求，得2分；有职业暴露处理文件，得3分；有《职业暴露个案登记记录》，得2分。	提供资料
		实验室生物安全事故紧急预案		10	查相关资料		提供资料
		规范实验室化学物品的申领、使用、储存、处理		10	查相关资料。	化学物品的申领、使用有记录，得1分；实验室实施双人管理制统一进行保管，得1分；有腐蚀性、易燃易爆化学品存放于防燃防爆化学品储存柜中落锁，得2分；操作挥发性腐蚀品在化学通风橱内，得1分；废弃的化学品容器有统一处理，得1分；检验人员的知晓度良好得4分。	提供资料